전 인구 중 3,800만 명 가량이 가입해 있다는 실손보험.
진찰 목적으로 들렀다가 각종 검사에 하루 보장하는 통원의료비를 훌쩍 넘는 경우에는 어떻게 하시나요?
6시간을 병원에 머무르면 된다는데 정말일까요?
실손보험에서 가장 일반적으로 사용하는 용어의 의미를 알아보도록 합니다. 용어의 의미를 모르면 권리를 누리는 것도 어렵죠.
■ 입원보장
- 병원 또는 의원 등에 입원하여 치료를 받은 경우 발생하는 검사료, 수술료, 입원실비용 등에 대해 국민건강보험공단이 부담하는 비용을 제외한 금액에 대한 보장합니다.
- * 입원 : 의사가 피보험자의 질병 또는 상해로 인하여 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서 치료가 곤란하여 의료기관 또는 이와 동등하다고 인정되는 의료기관에 입실하여 계속하여 6시간 이상 체류하면서 의사의 관찰 및 관리 하에 치료를 받는 것을 말합니다.
- * 입원실료 : 입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자 관리료, 식대 등이 포함됩니다.
- * 의료기관 : 의원급 의료기관(의원, 치과의원, 한의원), 조산원, 병원급 의료기관(병원, 치과병원, 한방병원, 요양병원, 종합병원)
- >> 요양병원도 의료기관입니다. 단지, 질병 또는 상해로 인한 치료를 받아야 합니다.
■ 통원보장 (질병통원, 상해통원)
- 병원 또는 의원 등에 입원하지 않고 통원치료를 받은 경우 발생하는 검사료, 수술료, 처방조제비 등에 대해 국민건강보험 공단이 부담하는 비용을 제외한 금액에 대해 보장합니다.
- * 외래제비용 : 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 처치료 등
- * 처방조제비 : 약국의 처방조제비, 약사의 직접조제비
■ 자기부담금
- 보상대상 의료비 중 보험계약자가 직접 부담하는 금액을 말합니다.
* 의료급여자인 경우에 의료급여 증명서나 급여증을 제출하면 보험료 할인을 받을 수 있습니다.
* 연간 자기부담금 한도 200만 원을 초과하는 경우에는 공제금액없이 100% 지급받을 수 있습니다. (보험사에 따라 300만 원을 한도로 잡고 있는 곳도 있습니다.)
* 의료비 전부를 보상받는다고 생각하시는 분들이 있는데, 절대 아닙니다. 본인 부담한 만큼만 보상됩니다.
■ 급여부분
- 국민건강보험에서 보장하는 부분으로, 국민건강보험공단과 환자 본인이 함께 부담합니다.
* 의료급여자인 경우에는 급여 부분에서 본인이 내야될 금액이 현저히 적습니다. 보험사 입장에서는 회사 측에서 내야될 돈이 적어지니 할인을 적용하는 건 당연합니다.
■ 비급여부분
- 국민건강보험법상 법정비급여 항목으로 공단부담금 없이, 환자본인이 전액부담합니다.
* 비급여 부분 중에서도 모든 질병과 상해에 대해서 보장되는 것이 아닙니다. 아래 링크에서 확인하시기 바랍니다.
임플란트 위한 '자가치아 골 유래 이식술' 수술보험금 청구된다.
우리가 일반적으로 수술이라 생각하는 것은 도구를 이용해서 피를 보고, 잘라내야 한다고 생각할 겁니다. ■ 실제 수술의 정의를 볼까요? - 기구를 사용하여 생체(生體)에 절단(切斷, 특정부위를
ddozabob.tistory.com
■ 외래
- 병원에 입원하지 않고 방문하여 치료하는 것을 말합니다.
* 외래 통원 의료비는 20만원에서 많게는 50만원까지 정해져 있습니다. 간혹 이 보장금액을 초과하는 경우에는 병원에 얘기해서 6시간 이상 체류하여, 공제후 남은 의료비를 모두 보상받는 경우가 많습니다.
■ 처방조제
- 의사의 처방에 따라 약국의 약사가 약을 짓는 것을 말합니다.
■ 상급병실
- 국민건강보험의 급여대상이 되는 병원의 기준병실보다 상위 등급의 병실을 말합니다.
예) ○○ 병원의 기준병실이 6인실이라면 상급병실은 1~5인실
* 병원마다 기준병실 인원기준은 서로 다를 수 있습니다. 병원에 꼭 확인 하시기 바랍니다.
* 실제 사용병실과 기준 병실과의 병실료 차액을 보장받을 수 있습니다.
■ 도수치료
- 도수치료 자격을 갖춘자가 근골격계 등의 질환 및 증상 개선을 위하여 시술자의 신체(기계의 도움을 받는 경우를 포함합니다)를 활용하여 직접 자극하는 의료행위입니다.
■ 체외충격파치료
- 체외에서 충격파를 병변에 가하여 손상된 조직을 재생하거나 통증을 완화하는 의료행위(체외충격파쇄석술은 제외)
* 체외충격파파쇄석술은 체내 신 요관 결석에 초점을 두어 결석을 분쇄하는 방법으로 이는 체외 충격파치료에서 제외됩니다.
■ 자기공명영상진단
- 자기공명영상 장치를 이용하여 고주파 등을 통한 신호의 차이를 영상화하여 조직의 구조를 분석하는 검사(MRI/MRA) (「보건복지부」에서 고시하는 “건강보험 행위 급여․비급여 목록 및 급여 상대가치점수”상의 MRI 범주에 따름)
실손보험을 들고나서 든든한 마음이 드는것과 실제 든든해지는 것과는 다른 얘기죠. 든든한 보험이 되려면 어떤 보장이 되는지는 알고 있어야 합니다. 혹시 아직 청구하지 못한 의료비가 있다면, 3년 안에만 청구하면 되니 천천히 챙겨보시기 바랍니다.
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