급여가 그 급여가 아냐!

Q. 건강보험 본인부담상한액은 급여와 비급여에서 본인이 부담한 의료비 합계액을 말한다?

 

 

국민 대다수가 가입하고 있다는 실손보험. 병원에 진료를 받고나서 귀찮지만 꼭 청구해야만 나오는 보험금. 어떤 항목에 대해서 보험금이 지급되는 걸까요? 

진료비 영수증에 적힌 모든 금액이 다 나오는 걸까요? 아마 그런 아니라는 건 알겁니다. 

 

아래 진료비 영수증을 들여다보면 쉽게 알 수 있을 겁니다. 영수증을 잘~ 보면 내가 낸 돈이 얼마인지 공단에서 낸 돈이 얼마인지 알 수 있답니다. 

 

 

우선 나와 있는 단어부터 알아볼까요?

 

■ 급여 : 건강보험의 적용을 받는 가입자 및 피부양자의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 「국민건강보험법」의 규정에 따라 실시하는 의료서비스 또는 현금을 의미합니다. <출처 : 김창엽. 건강보장의 이론. 한울. 2009.>

 

■ 비급여 : 국민건강보험법에 의하여 요양급여의 대상에서 제외되는 사항으로 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조의 비급여대상에 해당되는 경우를 의미하므로 비급여환자 또는 비급여 약제에 대하여는 요양기관(또는 약국)의 관행수가(일반수가)로 본인이 전액 부담해야 함. 일반적으로 의학적 근거, 질병 검사와 치료에 해당되지만 건강보험 재정문제로 공단에서 지불해 주지 않는 항목입니다. 
<출처 : 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 & 한국보험청구심사협회>

 

일반적으로 단순피로, 비만, 미용성형, 발기부전, 건강검진, 예방주사, 초음파, 수면내시경 관찰료 등이 비급여입니다. 전액본인부담(100/100 본인부담)약제란 복지부장관이 별도로 정한 약제품목에 대하여 허가사항 범위 이내이나 별도로 정해진 급여기준이외 투여시 약값을 환자본인이 100% 부담하는 것입니다.

 

간단히 요약하면 `비급여 약제 - 꼭 필요하지 않은 약제라 보험재정에서 지원이 안되는 약제' `전액본인부담 약제 - 치료에 필요한 약제이나 고가라서 보험제정 여건상 약값의 지원이 어려운 약제'라고 생각하시면 됩니다.
출처 : 의사신문(http://www.doctorstimes.com)

 

 

■ 진료비 총액 : 본인이 부담하거나 공단이 부담하는 총 비용을 합한 걸 말합니다. 

 

■ 환자부담 총액 : 진료비 총액에서 공단부담금을 제외한 금액을 말하는데요, 본인일부부담금에서 본인부담상한액을 빼고나서 전액본인부담금을 더해야 합니다.

계산이 귀찮아진다구요? 알아서 병원에서 계산해 줍니다. 진료비가 많이 나오는 경우에 적용되니 본인이 미리 걱정해서 알아보고 계산하는 번거로운 행동은 하지 않아도 됩니다. 혹시 1년 동안 진료비가 몇 백만원씩 나와서 따로 공단에 물어봐야되나? 걱정하지 않아도 됩니다. 공단에서 다음 해에 연락이 갑니다. 요런 일들은 많이 편해지긴 했죠. 

 

■ 본인부담상한액 

 

출처 : 보건복지부

 

 

 

붉은 숫자에서 (1-6)+3+4+5 = 실제 본인 부담금

 

저는 치과에서 치료를 받다보니 비보험처리되는 부분이 컸어요. 50만원 가까운 돈을 내고나니 치아보험을 들었어야했나라는 생각이 잠깐 스쳤네요.

 

실제로 치아보험은 매달 들어가는 돈이 5만원 안팎정도 됩니다. 1년이면 60만원 가까운 돈이 지불됩니다. 그걸 20년 이상 내야됩니다. 그럼 얼마야? 1,000만원이 넘습니다. 치과치료에 그렇게 많은 돈이 들어갈 수도 있죠. 임플란트도 해야되고... 임플란트 가격은 점점 떨어지고... 보험회사에서 치료비 전액을 돌려받을 수도 없고... 

 

제가 치과를 1년에 몇 번 갈까요? 스케일링이나 구강검진 정도 하러갈까?

 

영수증을 끊다보니 미청구된 진료비가 있어서 왜 받지 않느냐했더니 시간이 지나서 받지 않는답니다. 아~ 예~ . 

 

병원진료비 영수증에서 급여가 뭐지, 비급여가 뭔지, 본인부담금이 뭔지? 알게 되셨나요? 

 

최소 우리가 언뜻 생각하는 월급인 급여와 진료비의 급여는 엄연히 다르다는 정도는 알게되었을 거예요. 그리고, 보험회사에 청구하면 본인이 부담한 비용에 대해서만 지급이 된답니다. 공단이 부담한 돈은? 당연히 지급되지 않죠. 본인 부담한 비용 중에서도 일정부분은 빼고 준다는 거. 

 

A. 본인부담상한제는 본인 부담액 연간 총액이 개인별 상한액을 넘을 경우 그 초과액을 공단이 부담하는 제도로 비급여, 전액본인부담, 선별급여, 임플란트 본인부담금, 상급종합병원과 종합병원의 2~3인실 입원료는 제외합니다.