Q. 치과치료는 치아보험으로만 보장된다?
실손의료보험? 가입자가 질병, 상해로 입원하거나 통원치료를 받는 경우 실제 부담한 의료비를 보험회사가 보상해 주는 상품으로 국민건강보험의 급여항목 중 본인부담액과 비급여항목의 합계액에서 자기부담금을 공제한 금액을 보상합니다.
실손보험을 가입하는 이유는 여러 보험 가입에 대해 부담을 느끼거나 실제 본인이 낸 의료비 정도로만 보장을 받고자 하는 사람이 가입합니다. 우리나라 국민 중 3,800만명 이상이 가입하고 있습니다.
실손보험은 국민건강보험으로 처리되지 않는 의료비를 실손의료보험에서 보장해 주는 것으로 알고 있기 때문에 자칫 모든 치료비나 의료비가 실손의료보험의 보장대상이 되는 것으로 오인하기 쉽습니다. 자기부담금과 본인부담액을 보상한다고 하지만 보장이 되지 않는 항목이 꽤 있답니다.
혼동하기 쉬운 실손의료보험 보장항목 5가지
① 간병비, 예방접종비, 의약외품 구입비는 비보장
② 일반 건강검진비는 비보장, 추가 검사비는 보장
③ 쌍꺼풀 수술은 외모개선 목적은 비보장, 치료목적은 보장
④ 치과․한방․항문질환 치료는 원칙적으로 급여의료비만 보장
⑤ 임신․출산․비만․요실금 관련 의료비는 비보장
위 항목 중에서 치과치료(K00∼K08) 및 한방치료(다만, 「의료법」 제2조에 따른 한의사를 제외한 ‘의사’의 의료행위에 의해서 발생한 의료비는 보상합니다)에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하지 않는 비급여의료비는 보장하지 않지만 급여의료비는 보장합니다.
치과에서 치료받은 경우에도 치아질환이 아닌 구강 또는 턱의 질환(질병코드 K09~K14)으로 소요된 치료비는 비급여 의료비까지 실손의료보험에서 보장됩니다.
처음 알게 되었다구요? 이때까지 한 번도 청구해보지 않았다구요? 치과에서 발행한 영수증에서 급여의료비로 청구된 본인부담금이 있는지 볼까요?
붉은 숫자 1번이 급여항목 중에서 본인부담금입니다. 여기가 보장이 되는 부분입니다. 치과치료니 당연히 실손보험으로 보장되지 않고 치아보험으로만 보장된다고 생각하셔서 청구하지 않았다면 이 기회에 영수증을 한 번 더 들여다보시고 청구하시기 바랍니다.
혼동하기 쉬운 실손의료보험 보장항목 주요 사례
| 분 류 | 보장되는 항목 | 보장 안 되는 항목 |
| 재료대 | 인공장기 등 신체에 이식되어 기능을 대신하는 진료재료 | 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘택트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이, 하악전방유도장치 등 |
| 건강검진 | 검진결과 이상 소견에 따른 추가검사, 건강검진 중 대장․위 용종제거술 |
단순 건강검진 |
| 유방수술 | 유방암 환자의 유방재건술 | 외모개선 목적 유방확대 및 축소술 |
| 쌍꺼풀수술 | 안검하수, 안검내반 치료를 위한 시력개선 목적의 쌍꺼풀수술 | 외모개선 목적의 쌍꺼풀 수술 |
| 치과치료 | 구강․턱 질환(K09~K14) | - |
| 치아 질환(K00~K08)의 급여 | 치아 질환(K00~K08)의 비급여 | |
| 한방치료 | 급여 * 한방병원에서의 양방 검사비(MRI 등)는 비급여도 보장 |
비급여 |
| 항문질환 | 직장․항문질환(I84, K60~K62, K64) 급여 | 직장․항문질환(I84, K60~K62, K64) 비급여 |
| 비뇨기계질환 | 요실금(N39.3, N39.4, R32) 외 대부분 비뇨기계 장애 | 요실금(N39.3, N39.4, R32) |
| 수면무호흡증 | 수면무호흡증(G47.3) | 단순 코골음 |
| 모반, 점 등 | 선천성 비신생물성 모반(Q82.5) * 태아 때 가입한 경우에 한함 |
모반, 점, 주근깨, 사마귀 등 |
| 화상치료 | 화상의 소독 등 병원 진료 의료비 및 의사의 처방을 받아 구입한 의약품 | 의사의 처방 없이 구입한 피부재생 크림(화상 치료 연고) 등 의약외품 |
| 호르몬 | 진성 성조숙증 치료를 위한 호르몬 투여(급여의료비) | 성장촉진 호르몬 투여 |
■ 그 외 실손보험약관에 기재되어 있지만 우리가 잘 모르는 내용을 볼까요?
- 상해, 질병 입원비 : 하나의 상해 또는 질병당 보험가입금액(5천만원 이내에서 계약 시 계약자가 정한 금액을 말합니다)의 한도 내에서 보상합니다.
- 실손에서 표준형(20% 공제) 또는 선택형(10% 공제) : 공제된 10%, 20%가 계약일 또는 매년 계약해당일부터 기산하여 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다.
예) 본인이 1,100만원을 의료비로 지출해서 이 중에서 220만원(표준형)을 공제하고 880만원을 보험회사로부터 보장받아야합니다. 본인 공제액이 200만원을 초과했기에 900만원까지 보상받을 수 있습니다.
- 상급병실료 차액 보장 : 입원 시 실제로 사용한 병실과 기준병실의 병실료 차액에서 50%를 뺀 금액. 다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다.
- 피보험자가 통원하여 치료를 받던 중 보험기간이 끝나면 : 계속 중인 통원치료에 대해서는 보험기간 종료일부터 180일 이내에 외래는 방문 90회, 처방조제비는 처방전 90건의 한도 내에서 보상합니다.
- 하나의 상해, 질병으로 인해 하루에 같은 치료를 목적으로 의료기관에서 2회 이상 통원치료를 받거나 하나의 상해, 질병으로 약국에서 2회 이상의 처방조제를 받은 경우 : 각각 1회의 외래 및 1건의 처방으로 본다. 이 때 공제금액은 2회 이상의 중복방문 의료기관 중 가장 높은 공제금액을 적용합니다.
* 이건 약간의 문제가 있어보입니다. 부득이하게 약국이나 병원을 방문해야하는 경우도 있지만 의료쇼핑을 조장하는 것 같은 느낌이 듭니다. 이를 방지할 수 있는 조건이 필요해보이죠?
- 통원의료비 명목으로 매년 계약해당일부터 1년 단위로 외래(외래제비용, 외래수술비) 및 처방조제비를 각각 보상 : 보험가입금액 내에서 1년간 외래 방문 180회를 한도, 매년 계약해당일부터 1년간 처방전 180건을 한도로 지급합니다.
- 정신 및 행동장애(F04～F99) : 일반적으로 정신관련 질환에 대해서 실손보험의 적용이 되지 않는다고 생각하지만 F04～F09, F20～F29, F30～F39, F40～F48, F90～F98과 관련한 치료에서 발생한 「국민건강보험법」에 따른 요양급여에 해당하는 의료비는 보상합니다.
실손보험은 매번 큰 금액이든 적은 금액이든 보상받을 수 있으니 좋긴하지만, 병원을 자주 들락거리는 사람입장에서는 매번 귀찮은 일이기도 합니다. 그렇다고 저 같이 한 번에 청구하면 그것 또한 귀찮고 번거롭죠. 요즈음엔 병원에서 대행하는 일을 하기도 하더군요. 수수료가 부과되니 ....
보험가입하지 않고, 아프지 말고.... 그게 제일 좋긴 하죠.^^
A. 치과치료 중에서도 급여에 해당되는 치료(치아 질환 K00~K08 의 급여)는 치아보험이 아닌 일반적으로 가입하는 실손보험으로도 보장이 됩니다.
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